Raz na jakiś czas zdarza mi się sytuacja, że przychodzi pacjent w celu naprawy wypełnienia. Pewnie każdy z Was to zna: ząb z dziurą a naokoło 3 różne materiały, ale pacjent nie chce kompleksowego leczenia a jedynie „naprawę” istniejącego ubytku. W takich sytuacjach nie mam wątpliwości i albo proponuję wymianę wszystkich wypełnień i odbudowę bezpośrednią lub pośrednią albo nie podejmuję się wykonania zabiegu. Jednak czasami zdarza się przypadek, że odłamuje się/odpryskuje mały fragment świeżo założonego wypełnienia – być może źle sprawdzone w okluzji, może pacjent zaciskający zęby, może pestka z wiśni w torcie, kto wie? I w takiej sytuacji mam dylemat – naprawiać czy wymieniać.
Nie mam jednoznacznej odpowiedzi na takie pytanie i czasami taka wizyta kończy się naprawą a czasami wymianą całego wypełnienia. Pomyślałem, że może komuś udało się odpowiedzieć na tak postawione pytanie i sprawdziłem dostępne piśmiennictwo.
Jednym z najlepszych źródeł informacji na moje dziwne pytania jest Cochrane Library z ich rewelacyjnymi przeglądami systematycznymi. Nie są to zwykłe przeglądy piśmiennictwa, w których autorzy stosują zasadę „cherry picking” czyli wybierają artykuły zgodne ze swoją tezą, ale naprawdę rzetelne artykuły opierające się na EBD. I tym razem się nie zawiodłem i odszukałem ich przegląd z 2014 roku autorstwa M. Sharif i współautorów pt. Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite. Autorzy odnaleźli w bazach danych 298 artykułów poruszających temat naprawy wypełnień kompozytowych z których do analizy zakwalifikowali ZERO, tak dokładnie zero artykułów spełniało kryteria EBD. Czyli tutaj dowiedziałem się, że raczej na to pytanie nie uzyskam odpowiedzi popartej wynikami porządnie przeprowadzonych badań.
Wskazania dla obu metod
W piśmiennictwie znalazłem wskazania do wykonania naprawy zamiast wymiany wypełnienia wpisujące się w trend minimalnie inwazyjnej stomatologii. Są to mianowicie:
- szczelina brzeżna
- przebarwienie na granicy ząb/materiał odtwórczy
- odłamanie lub odpryśnięcie części wypełnienia
- erozja lub abrazja na brzegu wypełnienia
- zużycie wypełnienia
- złamanie brzegu szkliwa, złamanie guzka
A jakie są zalety naprawy nad wymianą wypełnień? Badacze z King’s College of Londyn przytaczają następujące:
- zachowanie twardych tkanek zęba
- zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych na miazgę
- brak konieczności powodowania znieczulenia
- zmniejszone ryzyko jatrogennego uszkodzenia zęba sąsiedniego
- zmniejszenie kosztów dla pacjenta
- większa szansa na uzyskanie akceptacji na plan leczenia przez pacjenta
- przedłużenie żywotności wypełnienia (opóźnienie „restorative death spiral”)
Z jednej strony bardzo słuszna koncepcja, jednak ja często obawiam się co się dzieje „pod spodem”. I wybieram jednak wymianę całego wypełnienia niż naprawę.
Na co trzeba uważać?
Jeżeli jednak ktoś zdecyduje się na naprawę powinien pamiętać o kilku ważnych rzeczach:
- należy znaleźć przyczynę utraty fragmentu wypełnienia (np. przedwczesny kontakt, przeciążenie okluzyjne, parafunkcja) i ją zlikwidować (w innym przypadku uszkodzenie będzie powracało)
- powierzchnię starego kompozytu najlepiej przygotować za pomocą piaskowania (cząsteczki o wielkości 50 μm), lub schropowacić wiertłem (ale uzyskamy gorszy efekt)
- w przypadku naprawy starego wypełnienia można pomyśleć o wytrawieniu powierzchni nie tylko tradycyjnie kwasem ortofosforowym 37% ale również o kwasie fluorowodorowym o stężeniach od 3% do 9,6% (tutaj musimy jednak pamiętać o bezwzględnym zabezpieczeniu zębiny przed działaniem tego kwasu, jeżeli izolacja zębiny od kw HF jest niemożliwa powinniśmy zostać jedynie przy 37% H3PO4)
- system łączący może być niewystarczający, dlatego wskazane jest użycie wcześniej silanu przeznaczonego do połączeń kompozyt-kompozyt
- istotną informacją są dane na temat materiału, z którego zostało wykonane pierwotne wypełnienie (oparty na żywicach metakrylanowych, na bazie żywic siloranowej, nanowypełniacz czy mikrowypełniacz itp.), najlepiej, jeżeli użylibyśmy tego samego rodzaju materiału (niestety nie zawsze, a często prawie nigdy nie mamy możliwości uzyskania tych informacji)
A Wy, naprawiacie czy wymieniacie?
