Leczenie kanałowe, jedni je kochają, drudzy nienawidzą. Mowa o dentystach, pacjenci są zazwyczaj w grupie numer dwa. Ciekawe czemu….?
Nie dość, że nic przyjemnego, choć w XXI wieku możemy mówić o namiastce komfortu, to jeszcze trzeba za to słono zapłacić.
Jakie najczęstsze błędy popełniamy w endodoncji?
1. Brak odpowiedniej diagnostyki różnicowej lub radiologicznej.
Jaka diagnoza takie leczenie. Ból często potrafi promieniować i płatać pacjentowi figle. Nawet jeśli pacjent pokazuje wam palcem, który ząb go boli, bądźcie jak dr House. Nie wierzcie mu. Stuknijcie, puknijcie, sprowokujcie ból. Nie zapomnijcie o dokładnym wywiadzie. Jeśli pacjent podaje, że boli go na zimno i potem pulsuje dłuższy czas, to macie już pewność, że to nie ten ząb ze zmianą okołowierzchołkową po starym endo… chociaż wiem, że świerzbią was rączki, żeby to otwierać.
Nie, pantomogram nie jest zdjęciem diagnostycznym do leczenia endodontycznego, chociaż stanowi często nieocenioną pomoc a może być nawet kluczowy w diagnostyce różnicowej. Często nie zauważymy na nim na przykład fragmentu złamanego narzędzia. A jeśli zobaczymy je później w powiększeniu lub na zdjęciu, które wykonaliśmy w trakcie leczenia – może się zdarzyć, że będziemy głównymi podejrzanymi o jego pozostawienie. Szczególnie jeśli pacjent jeszcze nie do końca nam nie ufa. Diagnostyka radiologiczna jest szczególnie ważna, gdy pacjent został zreferowany do nas w trakcie leczenia. Po pierwsze to wartość sama w sobie – po prostu wiemy czego się spodziewać a po drugie to tak zwana „dupokrytka”. RVG w kilku projekcjach a w niektórych przypadkach CBCT to teraz standard.
2. Brak rozmowy z pacjentem – to nie tylko błąd w endodoncji, ale błąd w ogóle.
Pacjent musi wiedzieć w jakim celu wykonujemy to leczenie, co chcemy uzyskać, jakie jest ryzyko tego leczenia i rokowanie. Pacjent MUSI brać czynny udział w podejmowaniu decyzji, wiedzieć jakie mogą być powikłania i znać ryzyko, również finansowe. A także to, że nie zawsze sukces da się uzyskać jedynie zachowawczą metodą leczenia endodontycznego. Mimo wydanych pieniędzy nie jesteśmy w stanie pacjentowi zagwarantować czegokolwiek. Jeśli już pacjent zdecyduje się podjąć ryzyko misji ratunkowej – powinien złożyć podpis pod zgodą na takie leczenie.
3. Brak koferdamu
Leczenie endodontyczne bez gumy jest jak czyszczenie zlewu w kuchni szczoteczką do kibla. Ale nie taką prosto ze sklepu, jeśli wiecie co mam na myśli… Niby się błyszczy… ale nie chcielibyście oglądać tego w ultrafiolecie. Irygacja kanałów przy pomocy śliny i wszystkiego co się tam znajduje to średni pomysł. Pomijam fakt używania stężonych płynów do płukania kanałów– które mogą spowodować realny uszczerbek na zdrowiu pacjenta. Pamiętajcie, guma to podstawa. If you know, what I mean…
4. Leczenie przez stare wypełnienie
Jeśli macie wątpliwości co do szczelności starego wypełnienia – bezapelacyjnie do wymiany. Tak, wiem. Przy pierwszej pomocy w bólu może to być nieco kłopotliwe, ale dla chcącego nic trudnego. Kwestia organizacji czasu. Nie ma sensu leczyć przez ogromne wypełnienie pozwalając pielgrzymować bezczelnie bakteriom pod wypełnieniem wprost do oczyszczanej przestrzeni. Albo co gorsza ułatwiać podchlorynowi wylewać się przez nieszczelność oraz poparzyć dziąsła pacjenta. Raz jeden jedyny dałem się skusić na leczenie przez stare wypełnienie. Pacjentkę bolał ząb, miała 45 minut do autobusu oraz przewlekłe zaostrzone zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego. A więc „dzida” w kanały bo „pacnięcie” czegokolwiek do komory było bezcelowe. Pod koniec wizyty zdjąłem klamrę koferdamu z całym starym wypełnieniem. Nie polecam.
5. Brak odbudowy do klasy pierwszej
To jest wręcz nagminnie popełniany, uczniowski i kardynalny błąd. Ok, są sytuacje, że na opracowany ząb lub „ogryzek” możemy wcisnąć klamrę koferdamu a zaraz potem odbudowujemy zrąb i przechodzimy do ofensywy np. szlifowania. Ale jeśli tak nie jest – a będziemy potrzebować więcej niż jednej wizyty (może wyjść w praniu) to warto mieć solidną obręcz. Jeśli nie dasz rady jej teraz odbudować – to może warto rozważyć po prostu ekstrakcję? Najbardziej żenująca sytuacja na świecie to wyleczyć ząb kanałowo i nie móc go potem odbudować. To sytuacja porównywalna do dziurawych skarpet na nogach podczas wizyty w pałacu Buckingham.
6. Dewitalizacja
Coraz mniej środków do dewitalizacji jest w ogóle dostępnych chociaż przyznam szczerze, że dawno nie sprawdzałem. Dewitalizację przy współczesnych metodach i możliwościach znieczulenia uważa się już za błąd. Dążymy do pracy na żywej miazdze. Dlaczego? Dlatego, że żywa miazga, nawet w stanie zapalnym przewlekłym (bezobjawowa) stanowi barierę dla drobnoustrojów, próbujących przedostać się do tkanek okołowierzchołkowych. Martwa miazga to nic innego jak pokarm dla 500 gatunków bakterii, które mamy w jamie ustnej… Choć w zasadzie skubać martwą miazgę będą te najgorsze, beztlenowce. Dołóżmy do dewitalizacji punkt 1, punkt 3, 4 lub 5 i już mamy powikłania- martwicę brodawki dziąsłowej, kości wyrostka, czy założenie pasty dewitalizacyjnej na perforację i znów martwicę kości. Widziałem takie powikłanie u pacjenta po próbie trepanacji zęba bez wstępnego zdjęcia RVG. Zęba po endo. Lekarz rozpoznał zapalenie miazgi i „strepanował” dno komory a na krwawiący punkt założył… wkładkę dewitalizacyjną. Użyjcie lepiej maści sterydowo antybiotykowej w pierwszej pomocy w stanie ostrym.
7. Leczenie bez użycia powiększenia
Możesz mieć siedemnaście lat doświadczenia za kółkiem ale endo bez powiększenia to jak jazda autem bez świateł polną, krętą drogą w nocy z ciemnymi okularami na nosie. A mnie instruktor jazdy uczył kardynalnej zasady: „Nie widzę – nie jadę!”. Tak powinno być i tutaj. Pozwoli to uniknąć wielu kłopotów. Otwierając zęby leczone w przeszłości obserwujemy często „farfocle” miazgi w cieśni i kanałach sterczące wesoło spomiędzy ćwieków gutaperkowych, odkrywkową kopalnię kanałów odsłaniającą coraz to nowe pokłady zdrowej zębiny w dnie komory i inne wesołe niespodzianki. Kto WIDZIAŁ ten wie. A nawet jak widział to wie, że nawet przy dobrym powiększeniu nietrudno coś w endo przeoczyć. Trust me!
8. Próba osiągnięcia i pomiaru długości roboczej zaraz po otwarciu komory
To jeden z najczęstszych błędów w endodoncji, i prosta droga do powikłań. Brak odpowiedniego dostępu koronowego, zniesienia nawisu sklepienia komory w prostej linii do kanałów czy wreszcie odpowiedniego poszerzenia ujść zapewni nam często takie atrakcje jak: wycięcie stopnia, perforację typu strip, via falsę, perforację, ukręcenie narzędzia w kanale.
9. Brak rekapitulacji
Utrzymywanie „patency” czyli drożności wierzchołkowej to esencja uzyskania dobrych parametrów płukania okolicy okołowierzchołkowej. Jeśli wjeżdżamy narzędziami na długość roboczą po kolei bez rekapitulacji między nimi to nie zdziwcie się, że przy kontroli długości na koniec często nie ma odczytu endometru. Najprawdopodobniej doszło do zapchania wierzchołka lub bogatej delty przez ES ŁAJ EF, w skrócie syf. A stąd już prosta droga to transportacji wierzchołka. Prosta droga, hehe, wiecie.
10. Nieodpowiednie obchodzenie się z trunkami
Nie mowa wcale o napojach wyskokowych ale o płynach takich w strzykawkach z trupią czaszką. Zbyt mała ilość roztworu podchlorynu sodu, rozcieńczone roztwory, brak aktywacji ultradźwiękowej oraz manualnej dynamicznej aktywacji to droga na skróty. Po maszynowym opracowaniu kanałów płuczę często 20-30 minut aktywując na zmianę ultradźwiękowo i dynamicznie. Jedna strzykawka podchlorynu to za mało. Pacjent ma się czuć po wyjściu z gabinetu wychlorowany jak po pobycie na basenie w Ciechocinku.
Błędy przy chemomechanicznym opracowaniu, obturacji i odbudowie można by jeszcze długo wymieniać. Ale wybrałem dla państwa z kanałów SAMO GIĘSTE.
Specjalny wysłannik BMD
Tadeusz Norek
MPWiK
